Una epicrisis es un extracto de un historial médico. Muestra toda la dinámica de la condición y el tratamiento del paciente durante el período de estadía en una institución médica. La epicrisis puede ser puesta en escena, dada de alta, transferible, post mortem y post mortem.
Instrucciones
Paso 1
Cuando el paciente esté en el hospital durante mucho tiempo, complete una epicrisis de hitos cada 10 a 14 días. Indique en él la fecha y hora de ingreso del paciente, sus quejas. Describa los detalles del historial médico, p. Ej. cómo y cuándo enfermó el paciente, cómo cambió su estado desde el inicio de la enfermedad hasta el ingreso en el hospital. A continuación, presente los datos obtenidos durante el examen y el examen instrumental y de laboratorio. Incluya solo aquellos datos que respalden su diagnóstico. Anote el tratamiento que está recibiendo el paciente. Termine la epicrisis histórica con una descripción del tratamiento futuro para el paciente.
Paso 2
Cuando el paciente sea dado de alta del hospital, complete la carta de alta. Comience especificando la fecha de ingreso y la fecha de alta. Luego, como en la epicrisis por etapas, indique las quejas al ingreso, historial médico, datos del examen y tratamiento. Si el paciente fue operado, indique el nombre de la operación. Termine el resumen de alta con las palabras que la condición del paciente ha mejorado como resultado del tratamiento. Anote las recomendaciones que le dio al paciente al momento del alta (medicación, observación del médico de cabecera, etc.).
Paso 3
Al transferir un paciente de un departamento a otro dentro de la misma institución médica o de un hospital a otro, emita una epicrisis de transferencia. Escríbalo de la misma manera que lo escribe. Termine la epicrisis con una explicación del motivo del traslado.
Paso 4
En caso de muerte del paciente durante el tratamiento, emita una epicrisis post mortem. Reflejar en él las quejas al ingreso, la historia clínica, los datos de los exámenes y estudios de laboratorio e instrumentales, la dinámica del deterioro. A continuación, describa la causa y las circunstancias de la muerte. Complete la epicrisis post mórtem con un diagnóstico post mórtem clínico detallado.
Paso 5
La epicrisis patológica se completa después de la apertura por un patólogo. Describe el mecanismo de muerte de un paciente determinado (tanatogénesis). Se comparan los datos de los estudios intravitales y los datos obtenidos durante la autopsia. La epicrisis post mórtem termina con un diagnóstico post mórtem detallado.
